Nama

NIM

No. WhatsApp

Tempat Tanggal Lahir

Alamat Domisili

Jenis Kelamin -Pilih Jenis Kelamin- Laki-laki Perempuan

Agama -Pilih Agama- Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya

Fakultas -Pilih Fakultas- FEB FTM FP FTI FISIP

Jurusan

E-Mail

Bukti Transfer